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Prick test

I test cutanei utilizzati a scopi diagnostici in campo allergologico diversificano nel tipo e nella tecnica di esecuzione in funzione del quadro clinico da valutare nonché del potenziale agente causale ritenuto responsabile.

Si distinguono diverse tecniche: i PRICK TEST, i PATCH TEST (utilizzati prevalentemente nella diagnostica delle dermatiti da contatto e, anche se in minor misura, in quella dell'allergia alimentare e dell'allergia a farmaci), le INTRADERMO-REAZIONI (utilizzate soprattutto nella diagnostica dell'allergia a farmaci e al posto del prick test quando si hanno a disposizione  allergeni a bassa potenza) e gli SCRATCH TEST i quali però non sono più usati vista la loro bassa specificità (1,2).

Nell'ambito di tali test, il prick test, considerato come l'esame di base tra i test cutanei, è quello maggiormente usato nella diagnostica allergologica soprattutto in campo pediatrico (1). Per la straordinaria diffusione della epidemia allergica cui abbiamo assistito nel corso degli ultimi 30 anni o poco più, è oggi necessario utilizzare i prick test.

I motivi che portano a questo largo impiego del prick test sono legati principalmente a:

  1. elevata efficienza o accuratezza

  2. semplicità di esecuzione ed interpretazione

  3. minima invasività tanto da renderlo ben accettabile nel bambino

  4. rischio quasi nullo di effetti collaterali

  5. costi inferiori al RAST

  6. minimo tempo necessario alla lettura.

Quanto sopra specificato ha però determinato in taluni operatori un'estrema semplificazione e banalizzazione di questa tecnica con conseguente erronei comportamenti ed interpretazioni.

È necessario quindi conoscere nel miglior modo possibile tutto quanto possa determinare un comportamento scientifico e corretto nell'uso del prick test.

I prick test, sebbene di esecuzione relativamente semplice, non sono altrettanto semplici né da pianificare né, tanto meno, da interpretare.

Il pediatra che li utilizza deve conoscere i fondamenti fisiopatologici dell'allergologia e dei prick test, e di conseguenza, la sensibilità e la specificità dei test, deve conoscere la metodologia ed i dispositivi necessari per eseguirli, deve saper scegliere con razionalità gli allergeni da utilizzare per il test, infine deve saper interpretare correttamente i risultati.

Infatti troppi bambini vengono ancora oggi sottoposti a diete di esclusione o a terapie desensibilizzanti sulla sola base (o quasi) della positività di un prick test o di un RAST.

Il pediatra deve inoltre conoscere anche tecniche particolari come i "prick + prick", i problemi posti dalla standardizzazione, dalla conservazione, e dalla reattività crociata tra allergeni, nonché le condizioni che possono interferire con i test, come la somministrazione di farmaci.

Il risultato del test va interpretato in base alla storia clinica e all'esame obiettivo.

Quindi il pediatra deve distinguere tra “condizione atopica", caratterizzata dalla produzione di IgE (prick test positivi) contro allergeni ubiquitari in assenza di sintomi, e "malattia atopica", vale a dire asma bronchiale, dermatite atopica o rinocongiuntivite allergica che si sono sviluppati per via della sensibilizzazione atopica.

Il prick test inoltre può avere ulteriori campi di applicazione a dimostrazione della sua importanza in ambito allergologico e di come quindi sia necessario conoscere bene i vari aspetti di tale tecnica. Comunque questi ulteriori campi di applicazione esulano da quello che è l’obiettivo di questo sito e non verranno trattati.

 

CONTROINDICAZIONI

  • Dermografismo

  • Dermatite atopica nella sede del test

  • Uso di steroidi topici e di anti-istaminici

La presenza di dermografismo e di lesioni cutanee (ad esempio eczema) nella parte dove deve essere eseguito il prick test rappresenta una controindicazione all'esame stesso.

Inoltre vi sono vari prodotti farmacologici che se assunti dal paziente possono provocare una diminuzione della risposta cutanea al prick con l'allergene o con il controllo positivo. In particolare gli anti-istaminici hanno un importante ruolo nell'inibire il pomfo indotto dall'istamina o dall'allergene specifico verso il quale il paziente è sensibilizzato ed andrebbero interrotti, a seconda del tipo di anti-istaminico utilizzato, dai 2 ai 14 giorni prima della esecuzione delle prove cutanee.

Altri farmaci che possono potenzialmente inibire la risposta cutanea al prick test con
l'allergene specifico per il quale il bambino è sensibilizzato sono i cortisonici topici applicati sulle sedi cutanee ove in seguito vengono eseguite tali prove. Questo ruolo inibente appare più indirizzato alla
fase tardiva della reazione cutanea che non a quella immediata.

Altri tipi di terapie utilizzate in ambito allergologico e che non necessitano una sospensione in quanto non inibiscono la comparsa del pomfo e dell'eritema sono quelle relative all'uso di cromoni, steroidi orali e inalatori, β2Agonisti e di immunoterapia specifica.

 

ZONE CUTANEE OVE ESEGUIRLI

La scelta delle superfici cutanee utilizzate per l'esecuzione dei prick test riveste particolare importanza soprattutto ai fini della lettura del test stesso perché siti cutanei differenti presentano diversa reattività quando vengano esposti all'allergene. Pur essendo ormai nota la minore reattività cutanea della superficie volare dell'avambraccio, se paragonata alla reattività cutanea del dorso (4), è questa la zona più frequentemente utilizzata quando si sottopone un paziente all'esecuzione dei prick test; si tratta infatti di una zona cutanea ricca di mastociti, anche se presenta un gradiente di reattività che va via via riducendosi passando dal terzo prossimale al terzo distale, dove i mastociti sono presenti in numero ridotto.

La superficie volare dell'avambraccio viene solitamente preferita anche perché non obbliga il paziente a spogliarsi ed a sdraiarsi e permette di eseguire i test in posizione seduta, posizione che viene considerata più confortevole e meno stressante soprattutto per il bambino.

E' bene ricordare però che, sebbene non vi sia una grande differenza, è stato stimato che il 2,3 % dei test che risultano essere positivi sulla cute del dorso risulterebbero negativi se effettuati sulla superficie volare dell'avambraccio (5).

Quando si appone la goccia di estratto allergenico è consigliabile osservare una distanza di almeno 3 cm dalla fossa cubitale e 5 cm dal polso, tali misure devono essere proporzionalmente ridotte nei bambini più piccoli; fra una goccia di allergene e la successiva è altresì necessario mantenere una distanza minima di almeno 3 cm; nel caso si debbano testare diversi allergeni, questi possono essere apposti in file parallele distanziate anch'esse di almeno 3 cm. Tenere una distanza inferiore tra una goccia e l'altra può dare origine a sovrapposizioni della reazione eritematosa o pomfoide di due allergeni contigui e quindi non consentire una corretta interpretazione del test (6). E' facilmente intuibile come in presenza di bambino con risposte cutanee di dimensioni elevate occorre distanziare ulteriormente la distanza tra un prick e l'altro. Talvolta in base alle dimensioni dell'avambraccio e alla notevole risposta cutanea evocata da un prick test è necessario, per evitare sovrapposizioni delle reazioni eritematose-pomfoidi, eseguire solo pochi test. Pur con le limitazioni cui sopra è stato fatto cenno, occasionalmente anche la schiena può essere utilizzata per effettuare i prick (2), essa infatti fornisce un' ampia superficie che permette di effettuare un elevato numero di test. Sebbene il dorso venga considerato come una superficie omogenea ai fini dell'esecuzione dei prick test, anche in questo caso esiste un gradiente di reattività cutanea che si riduce passando dal terzo superiore al terzo medio e dal terzo medio al terzo inferiore del dorso (7).

 

ETÀ di ESECUZIONE dei PRICK TEST

I prick test possono essere eseguiti a qualsiasi età, già infatti a partire dai primi mesi di vita i lattanti presentano reazioni cutanee pronunciate sia per l'istamina sia, se sensibili, per gli allergeni. Tali test possono quindi dare risultati attendibili a partire dal compimento del primo mese di età quando inizia ad essere presente una certa reattività cutanea nei confronti dell'istamina e della codeina (agente che provoca una de granulazione mastocitaria non immuno-mediata) (8,9).

Va tuttavia sottolineato che il bambino piccolo può presentare reazioni cutanee meno evidenti rispetto al bambino nelle età successive. La spiegazione del comportamento cutaneo in tale fascia di età è da ricercare nel minor numero di mastociti presenti a livello della cute, nel ridotto numero di recettori per le IgE espressi da tali cellule sulla superficie cellulare, ed in un diminuito rilascio dei mediatori cellulari contenuti all'interno dei mastociti cutanei. Fino all'età di 2 anni vi è inoltre una ridotta reattività cutanea all'istamina, ed una ridotta produzione di IgE sieriche, totali e specifiche, da parte dei linfociti B (10).

La variabilità della reattività cutanea all'istamina, che sembra peraltro essere presente anche nella popolazione adulta (11), deve pertanto essere tenuta presente quando ci si appresta ad interpretare le dimensioni del controllo positivo e in successione degli allergeni testati. In considerazione di quanto esposto sopra, quando sottoponiamo all'esecuzione dei prick test un bambino sotto l'anno di vita bisogna tenere presente che è possibile andare incontro a risultati falsi negativi. Perciò trovandoci di fronte ad un neonato-lattante con prick negativi si deve valutare la necessità di ripetere tali test in epoca successiva nel caso di persistenza di sintomi alla cui base si sospetta vi sia un meccanismo di tipo IgE mediato.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Dreborg S, Frew A. Position Paper EAACI: allergen standardization and skin tests. Allergy 1993; 48 (suppI14): 49-82.

2. Demoly P, Michel FB, Bousquet J. In vivo methods for study of allergy, skin tests, techniques, and interpretation. In Allergy, Principles & Practice, voI I, edited by Middleton ElliotJr et al., 1998, Mosby-Year Book, Inc. pages 430-9.

3. Il Prick test nella diagnostica allergologica – Commissione sulla Diagnosi Immuno-Allergologca della Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica – 2005 - Editeam

4. Nelson HS, Knoetzer J, Bucher B. Effects of distance between sites and region of the body on results of skin prick tests. J Allergy Clin Immunol 1996; 97: 596-601.

5. Nelson HS. In vivo testing for immunoglobulin E-mediated sensitivity. In: Leung DYM, Sampson HA, Geha RS eds. Pediatric Allergy. Principles and Practice. St Louis: Mosby; 2003; pages 243-51.

6. Elson H. Variables in allergy skin testing. In: Dolen, William K et al. Editors: Skin testing. Immunology and Allergy Clin North Am. 200 l; 22: 281-90.

7. Nelson HS, Rosloniec DM, McCall LL et al. Comparative performance of fìve commercial skin test devices. J Allergy Clin Immunol 1993; 92: 750-6.

8. Ménardo JL, Bousquet l, Roclière M, Astruc l, Michael FB. Skin test reactivity in infancy. L Allergy Clin mmuno11985; 75: 646-51.

9. Tang RE. Total serurn IgE, allergy skin testing, and radioallergosorbent test for the diagnosis of allergy in asthmatic children. Ann Allergy 1989; 62: 432-5.

10. Skassa-Brociek W, Manderscheid JC, Michael FB et al. Skin test reactivity to histamine from infancy to old age. J Allergy Clin Immunol 1987; 80: 711-6.

11. Stuckey MS, Witt CS, Schmitt LH et al. Histamine sensitivity influences reactivity to allergens. J Allergy Clin Immunol 1985; 77: 373-6