FRENULOTOMIA
È la tecnica chirurgica d'elezione in caso di FRENULO LINGUALE BREVE, e di ANCHILOGLOSSIA.
La presenza di un Frenulo Linguale Breve, un'anomalia congenita, può determinare l'Anchiloglossia (dal greco "agkylos", deforme, e "glossa", lingua), cioè la diminuzione della mobilità della lingua, in quanto maggiormente ancorata al pavimento orale.
La diagnosi e la terapia del frenulo linguale breve sono da sempre argomenti di accesa discussione tra i vari specialisti coinvolti, ovvero pediatri, odontoiatri, otorinolaringoiatri e logopedisti.
La letteratura internazionale recente, soprattutto quella USA, connota le conseguenze negative che tale caratteristica può avere a scapito dell'allattamento al seno.
Questa condizione è determinata geneticamente, ma il meccanismo di ereditarietà non è ancora stato definito, poiché non si tratta di una condizione "tutto o niente", ma che è ampiamente variabile da soggetto a soggetto, anche all'interno di una stessa famiglia.
Questa anomalia si manifesta più comunemente in forma isolata, con un'incidenza di circa il 4-5% e con una particolare predilezione per il sesso maschile (1), e molto più raramente nel contesto di sindromi malformative (Opitz, Beckwith-Wiedemann, Simpson–Golabi-Behmel, e altre).
SINTOMI nel NEONATO:
- difficoltà di attacco al seno;
- aumento della frequenza delle poppate;
- suzione non coordinata (con problemi ai capezzoli della madre).
Questi sintomi possono, a loro volta, determinare:
- riduzione della crescita ponderale;
- disidratazione ipernatriemica;
- decisione materna di interrompere l'allattamento al seno.
Per questi motivi i pediatri statunitensi ricorrono alla frenulotomia nei primi giorni di vita. (2)
SINTOMI nel BAMBINO:
hanno gravità variabile, a seconda di quanto la lingua risulti "ancorata" al pavimento orale.
1) Difficoltà di pronuncia di alcuni fonemi (T, D, N, S, Z, L, R).
Nonostante sia stato provato che l'Anchiloglossia non impedisce, né ritarda, l'instaurarsi del linguaggio, il piccolo paziente può avere difficoltà a pronunciare correttamente le consonanti dento-linguo-labiali (T, D, N, S, Z, L, R): poiché la lingua è costretta ad una postura più bassa e retratta rispetto al normale, la punta della lingua non si eleva abbastanza a raggiungere il palato, movimento necessario a creare le condizioni per la pronuncia di tali fonemi. (3)
2) Problemi Ortodontici.
La postura della lingua, più bassa e più retratta, determina uno squilibrio pressorio della muscolatura oro-facciale, che favorisce quadri di malocclusione, quali il morso incrociato latero-posteriore (cross-bite) e il morso aperto anteriormente.
La scarsa spinta che la lingua esercita sul palato provoca uno sviluppo insufficiente del mascellare nel piano trasverso, mentre l'eccessiva pressione della lingua contro il processo alveolare inferiore favorisce l'eccessivo sviluppo mandibolare. (4)
3) Problemi Odontoiatrici.
La presenza di un frenulo breve può predisporre maggiormente sia a carie dei molari inferiori per la minore detersione data da movimenti linguali ridotti, sia a parodontiti, sia a diastema interincisivo inferiore.
4) Difficoltà Meccaniche e Conseguenze Sociali.
Incapacità di leccare un cono-gelato, di suonare uno strumento a fiato e di baciare "alla francese".
LE DIVERSE MODALITÀ DI VALUTAZIONE DIAGNOSTICA
Sono presenti in letteratura numerosi studi con diverse modalità di valutazione morfo-funzionale della lingua.
L' Accademia Americana di Pediatria (AAP) sostiene l'utilità del metodo formulato da Hazelbaker (1993), che consiste nell'attribuire alla condizione un punteggio sia per gli aspetti morfologici sia per quelli funzionali (5).
Un altro metodo è quello proposto da Kotlow (1999): si tratta sempre di un'analisi morfo-funzionale, valida prevalentemente per bimbi più grandi e adulti (6).
OPZIONI DI TRATTAMENTO
Il pediatra deve essere in grado di diagnosticare correttamente e di stabilire la gravità e le conseguenti necessità di trattamento proprie di ogni singolo caso (7):
1) i neonati (classi 3 e 4 secondo Kotlow) vanno senza dubbio trattati con la frenulotomia, come previsto dalla AAP.
L'intervento andrebbe programmato nel breve termine dalla diagnosi, soprattutto per evitare il perdurare dei problemi funzionali che potrebbero insorgere.
2) Nei bambini e nei casi meno eclatanti, la decisione è più complessa e deve tenere conto della presenza o meno di sintomi funzionali importanti tra i quali figurano in primo luogo i disturbi del linguaggio.
Se non vengono riscontrate difficoltà nel parlare si può scegliere la strategia di attesa, chiarendo al genitore che è impossibile predire se e quando si manifesteranno i disturbi linguistici.
Se invece sono già presenti difficoltà di linguaggio, si dovrà proporre al genitore un approccio multidisciplinare in due tempi: prima il chirurgo orale eseguirà la frenulectomia, per eliminare la fonte delle difficoltà linguistiche; soltanto successivamente potrà intervenire il logopedista, che proporrà al paziente una serie di esercizi mirati a rieducarlo alla corretta pronuncia di quei particolari fonemi. (8)
LE TECNICHE CHIRURGICHE
1) Frenulotomia
Viene attuata nei neonati aventi un frenulo sottile e membranoso; è una tecnica che può essere effettuata in ambulatorio dai pediatri (soprattutto negli USA).
Non richiede solitamente anestesia locale; consiste letteralmente in un piccolo taglio del frenulo con un paio di forbicine; l'incisione non richiede suture.
In questo modo, il neonato può riprendere immediatamente a succhiare il latte dal seno materno, con un miglioramento istantaneo dell'attacco al seno e della suzione. (9)
2) Frenulectomia
Consiste nell'escissione dell'intero frenulo, effettauta da un chirurgo orale, soprattutto perché è fondamentale conoscere e proteggere importanti strutture anatomiche adiacenti al sito chirurgico, ossia lo sbocco del dotto di Wharton, i vasi sublinguali, i rami terminali del nervo linguale e l'arteria sottolinguale.
Questo tipo di intervento, dal momento che può portare al sanguinamento profuso dei vasi sopra menzionati, va effettuato in ospedale, dove si abbiano a disposizione adeguati sistemi di emostasi.
L'intervento inizia con l'infiltrazione di anestetico locale (preceduta eventualmente dall'anestesia topica con cloruro di etile o gel alla lidocaina); successivamente viene applicato un punto di sutura alla punta della lingua, che potrà così essere estrusa per permettere al chirurgo una migliore visibilità; il frenulo va, poi, isolato posizionando due pinze emostatiche (una sull'inserzione del frenulo sulla lingua e l'altra alla sua inserzione sul pavimento orale), facendo attenzione a non danneggiare le caruncole sublinguali.
Si procede così alla sezione dei tessuti molli, con un'incisione preferibilmente a V. del frenulo con l'uso di un bisturi (anche l'elettrobisturi, o il laser ad Erbio); a questo punto, dopo aver tolto le pinze, residuerà una ferita di forma romboidale, i cui margini laterali vanno sottominati per via smussa, allo scopo di separare lo strato mucoso dai sottostanti strati muscolari (fasci del muscolo genioglosso). La ferita va infine suturata con punti staccati sul solo strato mucoso, ricorrendo a due accorgimenti: prima di procedere alla sutura è necessario verificare l'aumentata mobilità linguale; inoltre, andrebbe usato un filo da sutura 4/0 riassorbibile, in quanto la rimozione della sutura in questa zona provocherebbe ulteriore discomfort al paziente.
Nei casi in cui non sia possibile la chiusura per prima intenzione dello strato mucoso, è necessario applicare un rotolo di garza, fissandolo con della sutura in corrispondenza del maggiore asse trasversale dell'area chirurgica.
Al paziente, e ai genitori, vanno fornite le consuete istruzioni post-chirurgiche, legate all'alimentazione, all'assunzione di liquidi ed all'uso di analgesici al bisogno. (10) (11)
CONCLUSIONI
Dall'analisi della letteratura risulta che ad oggi non esistono metodi diagnostici, né protocolli di trattamento universalmente approvati per quanto riguarda l'anchiloglossia.
Inoltre, non sempre i problemi funzionali si manifestano nei soggetti che presentano tale anomalia. La scelta della terapia va quindi attuata soltanto dopo un'attenta ed ampia analisi della condizione, sia peri suoi aspetti morfologici sia per quelli funzionali: il pediatra dovrà essere la figura unificante che permetterà la collaborazione tra gli specialisti eventualmente coinvolti (ortodontista, chirurgo orale, otorinolaringoiatra, logopedista) nel trattamento di ogni singolo caso, così da ottenere una completa risoluzione del problema.
BIBLIOGRAFIA
Modif. da “L’approccio multidisciplinare al frenulo linguale corto” Mazzucchelli L., Buccarella L., Fucci N., Illuzzi M., Sonzogni C., Malerba A., Strohmenger L. - Doctor Pediatria, ottobre 2008, pp.36-39.
1. Klockars T. - Familial ankyloglossia (tongue-tie) - Int J Pediatr Otorhinolaryng 2007; 71:1321-24.
2. Ballard JL., Auer CE., Khoury JC. - Ankyloglossia: assessment, incidence, and effect of frenuloplasty on the breastfeeding dyad - Pediatrics 2002; 110(e63).
3. Fletcher SC., Meldrum JR. - Lingual function and relative length of lingual frenulum - J Speech Hear Res 1968; 11: 382-90.
4. Defabianis P. - Ankyloglossia and its influence on maxillary and mandibular development. (a seven year follow-up case report) - Funct Orthod 2000; 17:25-33.
5. Hazelbaker AK. - The assessment tool for lingual frenulum function (ATLFF): use in lactation consultant private practice - Pasadena, CA; Pacific Oaks College; 1993.
6. Kotlow LA. - Ankyloglossia (tongue-tie): a diagnostic and treatment quandary - Quintessence Int 1999; 30(4): 259-62.
7. Faldella G., Piana G. - La salute globale del bambino: la collaborazione tra specialisti – Editeam (Cento, 2005): pp.224-9.
8. Piccioni P., Soli P., Pirini D. - Trattamento degli squilibri della muscolatura oro-facciale – Mondo Ortodontico 1990; 15(1):71-90.
9. Kupietzky A., Botzer E. - Ankyloglossia in the infant and young child: clinical suggestions and management- Pediatr Dent 2005; 27(1): 40-6.
10. Chiapasco M. - Manuale illustrato di chirurgia orale - Masson (Milano, 2003).
11. Annibali S., Pippi R., Sfasciotti G. - Chirurgia orale a scopo ortodontico - Masson (Milano, 2007).